Gesamter Oberkiefer, acht Implantate, ein Termin.

Der Fall

Ein gesamter Oberkiefer. Eine schwere Parodontitis hatte die verbliebenen Oberkieferzähne gelockert, mehrere waren bereits verloren. Der Kiefer war nicht Zahn für Zahn restaurierbar: Was übrig war, musste heraus, und die Rehabilitation musste von Anfang an als eine einzige prothetische Einheit geplant werden.

Genau dafür gibt es stapelbare Schablonen. Sobald jeder Zahn im Kiefer entfernt wird, kann die Schablone nicht mehr auf Zähnen sitzen — und in dem Moment, in dem die Zähne extrahiert sind, ist die Referenz, auf der die Planung aufgebaut war, verschwunden. Alles nach diesem Moment muss von der Schablone selbst getragen werden.

Wie der Stapel aufgebaut wurde

Ein stapelbares Set ist nicht eine Schablone. Es ist eine Sequenz, in der jede Stufe ihre Position von der vorhergehenden erbt, sodass eine einzige zu Beginn genommene Registrierung alles Folgende bestimmt.

Die Basis wird mit fünf Fixierungspins am Knochen fixiert. Von diesem Moment an hat der Kiefer ein Koordinatensystem, das die Extraktionen überdauert: Die Zähne können gehen, und die Basis bewegt sich nicht. Jede spätere Komponente sitzt auf derselben Basis.

Die Implantatschablone stapelt sich auf die Basis und trägt das Bohrprotokoll für alle acht Positionen. Die Provisoriumsschablone stapelt sich wiederum darauf — und genau das bindet die okklusale Position der Versorgung vom selben Tag an die Planung statt an eine Einschätzung am Stuhl.

Eine Knochenreduktionsstufe war hier nicht nötig. Der Kieferkamm wurde so genommen, wie er war, was den Stapel auf drei Komponenten verkürzt und einen Schritt entfernt, an dem die prothetische Ebene abdriften kann.

Der Sinn der Sequenz ist, dass mitten in der Operation nichts neu registriert wird. In einem Full-Arch-Sofortfall ist der teure Fehler nicht ein einzelnes anguliertes Implantat — es ist der Verlust der prothetischen Referenz auf halbem Weg und ihr Wiederaufbau nach Augenmaß, mit dem geöffneten Patienten vor sich.

Die Verteilung

Acht Implantate, vier pro Seite, und die beiden Seiten spiegeln einander exakt:

16 · 14 · 13 · 11  |  21 · 23 · 24 · 26

Nichts an den seitlichen Schneidezähnen, nichts an den zweiten Prämolaren. Diese werden zu Brückengliedern. Die Implantate sitzen dort, wo der Knochen es wert ist, genutzt zu werden, und wo die Last getragen werden will — nicht an jeder Zahnposition, die die alte Bezahnung zufällig eingenommen hat. Das ist der Unterschied zwischen der Planung eines Kiefers und dem Ersatz einzelner Zähne.

Der Sinus und was dagegen unternommen wurde

Die Einschränkung in diesem Kiefer war die vertikale Knochenhöhe unter den Kieferhöhlen. Die Implantatliste ist der Ort, an dem man sie ablesen kann: Position 26 nahm ein Implantat von Ø 8.0 × 7.0 mm auf und Position 16 eines von Ø 6.5 × 10 mm, gegenüber Ø 4.5 × 13–15 mm in der Front. Breit und kurz an beiden posterioren Enden, lang und schmal vorne.

An beiden posterioren Positionen, 16 und 26, wurde das Implantat so geplant, dass es auf Höhe des Kieferhöhlenbodens endet — ihn erreichend, statt ihn zu durchbrechen. Wo der Apex den Boden traf, wurde die intakte Schneider-Membran leicht nach oben angehoben. Die Membran wurde nicht perforiert und der Boden nicht durchbrochen: eine kontrollierte transkrestale Elevation, ausgeführt im Moment der Implantation.

Kein laterales Fenster, kein Biomaterial, kein zweites Operationsgebiet und keine Einheilzeit, die auf ein Augmentat wartet, bevor der Kiefer belastet werden kann. Der kleine Raum, der unter der angehobenen Membran entsteht, füllt sich mit Blutkoagulum und ossifiziert von selbst.

Das ist ein dokumentiertes Vorgehen und keine Improvisation. Daten aus systematischen Übersichtsarbeiten zur augmentatfreien transkrestalen Elevation berichten einen mittleren endosinusalen Knochengewinn von etwa 2–4 mm bei einer Implantatüberlebensrate um 98% (Duan et al., J Periodontol 2017), und prospektive Zehnjahresdaten berichten 3.0 ± 1.4 mm Knochengewinn bei 100% Überlebensrate (Nedir et al.,
Clin Implant Dent Relat Res 2016). Augmentationsmaterial gilt allgemein als optional, wenn die beabsichtigte Elevation unter etwa 2 mm liegt. Die Protrusion in den Sinus bleibt am besten innerhalb von 4 mm — darüber hinaus fällt die Effizienz der Knochenbildung deutlich ab (Yu et al.,
Int J Implant Dent 2021). Bis zum Boden und nicht darüber hinaus zu planen hält einen Fall am konservativen Ende dieser Spanne.

Es sollte klar gesagt werden, dass dies weiterhin eine Sinusbodenelevation ist, mit der Planung, Technik und Aufklärung, die das mit sich bringt. Membranperforationen werden in transkrestalen Serien selbst in geübten Händen in einer weiten Spanne berichtet und verlaufen häufig unbemerkt; eine Membranverdickung ist der häufigste radiologische Befund, wenn ein Implantatapex in den Sinus hineinragt (Ragucci et al., Int J Implant Dent 2019); und eine größere Protrusionstiefe wurde mit odontogener Sinusitis in Verbindung gebracht. Jeder so geplante Oberkiefer wird zuerst auf eine vorbestehende Kieferhöhlenerkrankung untersucht.

Und genau deshalb gehört die Entscheidung in die Planung und nicht in die Operation. Den Apex am Boden statt durch ihn hindurch zu stoppen, ist nur für jemanden möglich, der bereits auf den Zehntelmillimeter weiß, wie viel Knochen unter jeder posterioren Position liegt — und der den Bohrer am Tag der Operation auf dieser Tiefe halten kann. Freihändig bedeutet diese Anatomie ein laterales Fenster, eine Augmentation und sechs Monate Verzögerung, bevor irgendetwas belastet werden kann. Geplant ist es ein kürzeres Implantat mit größerem Durchmesser, bis zum Boden gesetzt und mit einem festsitzenden Provisorium am selben Nachmittag.

System

Zwei Plattformen, ein Fall

Dieser Fall wurde in beiden Systemen geplant, mit denen wir arbeiten, und die Aufteilung war bewusst gewählt.

R2GATE übernahm die prothetische Vorarbeit: das grundlegende Design und die Abutmentauswahl. SMOP übernahm die Konstruktion der stapelbaren Schablonen — die Basis, die Implantatschablone und die Provisoriumsschablone als ein registriertes Set.

Das ist es wert, ausbuchstabiert zu werden, statt nur beide Namen aufzuzählen, weil es die Frage beantwortet, die ein Leser tatsächlich hat. Wenn Sie mit R2GATE arbeiten, würden Sie die erste Hälfte dieses Falls als Ihre eigene Arbeit wiedererkennen. Wenn Sie mit SMOP arbeiten, ist der Stapel der Ort, an dem sich Ihre Software ihren Platz verdient. Keines der beiden Werkzeuge hat die ganze Arbeit gemacht, und die Entscheidung, welches welchen Teil übernimmt, ist selbst Teil der Planung.

Die Planung wurde als Link geteilt, im Browser geprüft und freigegeben, und die Fertigung begann erst nach schriftlicher Freigabe.

Das Labor

Schablonen- und Prothetikkonstruktion von Pantelis Xydas.

Das gehört benannt, und nicht nur aus Höflichkeit. In einem Fall wie diesem ist die Schablonenkonstruktion die Operation: die Position von fünf Fixierungspins, die Toleranz von drei gestapelten Komponenten und ein Provisorium, im finalen Design gefertigt und am selben Tag eingegliedert, sind Laborentscheidungen, getroffen bevor jemand ein Handstück in die Hand nimmt. Diese Arbeit im eigenen Haus statt als Fremdleistung zu haben, ist der Grund, warum Stapel und Provisorium miteinander übereinstimmen.

Lappenlos

Die Operation wurde lappenlos durchgeführt.

Es lohnt sich, klar zu sagen, was das hier bedeutet, denn Full-Arch-Sofortversorgungen werden üblicherweise als offener, aufgeklappter, genähter Eingriff vorgestellt. In diesem Fall wurden die Extraktionen, acht Osteotomien, acht Implantate und ein festsitzendes Provisorium ohne Bildung eines Lappens abgeschlossen — das Periost blieb angeheftet, die Blutversorgung des krestalen Knochens ungestört, und keine Nähte in einem Kiefer, aus dem gerade parodontal betroffene Zähne entfernt worden waren.

Das ist nur möglich, weil die Basisschablone am Knochen gepinnt ist. Eine schleimhautgetragene Schablone hat keine Antwort auf die Kompressibilität der Mukosa; die Knochenfixierung beseitigt die Frage vollständig, und sie ist es, die den Rest des Stapels vertrauenswürdig macht.

Ergebnis

In einem Satz

Ein parodontal zerstörter Oberkiefer, geräumt, an acht Positionen implantiert und in einem Termin mit festsitzenden Zähnen versorgt — ohne Lappen, ohne Augmentation und ohne jemals die prothetische Referenz zu verlieren, mit der die Planung begonnen hatte.