Arcata superiore completa, otto impianti, un’unica seduta.

Il caso

Un’arcata superiore completa. Una parodontite grave aveva reso mobili i denti residui del mascellare superiore, e diversi erano già stati persi. L’arcata non era riabilitabile dente per dente: ciò che restava doveva essere estratto e la riabilitazione doveva essere pianificata fin dall’inizio come un’unica unità protesica.

È questa la situazione per cui esistono le dime stackable. Quando tutti i denti dell’arcata devono essere estratti, la dima non può più appoggiarsi sui denti — e nel momento in cui i denti vengono estratti, il riferimento su cui il piano era costruito scompare. Tutto ciò che segue quel momento deve essere sostenuto dalla dima stessa.

Come è stato costruito il set

Un set stackable non è una sola dima. È una sequenza in cui ogni fase eredita la propria posizione da quella precedente, così che un’unica registrazione presa all’inizio governi tutto ciò che segue.

La base è fissata all’osso con cinque pin di fissaggio. Da quel momento l’arcata ha un sistema di coordinate che sopravvive alle estrazioni: i denti possono andarsene e la base non si muove. Ogni componente successivo si appoggia su quella stessa base.

La dima implantare si impila sulla base e porta il protocollo di fresatura per tutti gli otto siti. La dima del provvisorio si impila a sua volta su di essa — ed è questo a vincolare la posizione occlusale del restauro in giornata al piano anziché a una valutazione alla poltrona.

Qui non è stata necessaria alcuna fase di riduzione ossea. La cresta è stata presa così com’era, il che accorcia il set a tre componenti ed elimina un passaggio in cui il piano protesico può spostarsi.

Il senso della sequenza è che nulla viene ri-registrato a metà intervento. In un caso full-arch immediato l’errore costoso non è un singolo impianto angolato — è perdere il riferimento protesico a metà strada e ricostruirlo a occhio con il paziente aperto davanti a sé.

La distribuzione

Otto impianti, quattro per lato, e i due lati si specchiano esattamente:

16 · 14 · 13 · 11  |  21 · 23 · 24 · 26

Nulla in corrispondenza degli incisivi laterali, nulla in corrispondenza dei secondi premolari. Quelle posizioni diventano pontic. Gli impianti stanno dove l’osso vale la pena di essere usato e dove il carico chiede di essere portato — non in ogni posizione dentale che la vecchia dentatura occupava. È questa la differenza tra pianificare un’arcata e sostituire i denti uno alla volta.

Il seno, e come è stato affrontato

Il vincolo di questa arcata era l’altezza ossea verticale sotto i seni mascellari. L’elenco delle fixture è il punto in cui lo si legge: il sito 26 ha ricevuto un impianto Ø 8.0 × 7.0 mm e il sito 16 uno Ø 6.5 × 10 mm, contro Ø 4.5 × 13–15 mm nel settore anteriore. Larghi e corti a entrambe le estremità posteriori, lunghi e stretti davanti.

In entrambi i siti posteriori, 16 e 26, l’impianto è stato pianificato per terminare a livello del pavimento del seno — avvicinandosi ad esso senza attraversarlo. Dove l’apice incontrava il pavimento, la membrana di Schneider integra è stata sollevata leggermente verso l’alto. La membrana non è stata perforata e il pavimento non è stato sfondato: un’elevazione transcrestale controllata eseguita al momento dell’inserimento.

Nessuna finestra laterale, nessun biomateriale, nessun secondo sito chirurgico e nessun periodo di guarigione in attesa di un innesto prima di poter caricare l’arcata. Il piccolo spazio creato sotto la membrana sollevata si riempie di coagulo e ossifica da solo.

Si tratta di un approccio documentato, non di un’improvvisazione. I dati delle revisioni sistematiche sull’elevazione transcrestale senza innesto riportano un guadagno osseo endo-sinusale medio di circa 2–4 mm con una sopravvivenza implantare intorno al 98% (Duan et al., J Periodontol 2017), e dati prospettici a dieci anni riportano un guadagno osseo di 3.0 ± 1.4 mm con una sopravvivenza del 100% (Nedir et al.,
Clin Implant Dent Relat Res 2016). Il materiale da innesto è generalmente considerato facoltativo quando l’elevazione prevista è inferiore a circa 2 mm. È preferibile mantenere la protrusione nel seno entro 4 mm — oltre tale valore l’efficienza di neoformazione ossea cala in modo significativo (Yu et al.,
Int J Implant Dent 2021). Pianificare fino al pavimento anziché oltre mantiene il caso all’estremità più conservativa di quell’intervallo.

Va detto chiaramente che si tratta comunque di un’elevazione del pavimento del seno, con la pianificazione, la tecnica e il consenso che ciò comporta. La perforazione della membrana è riportata in un intervallo ampio nelle casistiche transcrestali anche in mani esperte ed è spesso silente; l’ispessimento della membrana è il reperto radiografico più frequente quando l’apice implantare protrude nel seno (Ragucci et al., Int J Implant Dent 2019); e una maggiore profondità di protrusione è stata associata a sinusite odontogena. Ogni mascellare superiore pianificato in questo modo viene prima valutato per la presenza di patologia sinusale preesistente.

Ed è precisamente per questo che la decisione appartiene al piano e non all’intervento. Fermare l’apice al pavimento anziché attraversarlo è possibile solo per chi sa già, al decimo di millimetro, quanto osso c’è sotto ciascun sito posteriore — e per chi il giorno dell’intervento riesce a tenere la fresa a quella profondità. A mano libera, questa anatomia significa una finestra laterale, un innesto e sei mesi di attesa prima di poter caricare qualsiasi cosa. Pianificata, significa un impianto più corto e di diametro maggiore, portato fino al pavimento e con un provvisorio fisso lo stesso pomeriggio.

Sistema

Due piattaforme, un unico caso

Questo caso è stato pianificato su entrambi i sistemi con cui lavoriamo, e la divisione è stata deliberata.

R2GATE ha curato le basi protesiche: il progetto di base e la selezione degli abutment. SMOP ha curato la progettazione delle dime stackable — la base, la dima implantare e la dima del provvisorio come un unico set registrato.

Vale la pena esplicitarlo anziché limitarsi a elencare i due nomi, perché risponde alla domanda che il lettore si pone davvero. Se lavora in R2GATE, riconoscerebbe la prima metà di questo caso come lavoro suo. Se lavora in SMOP, è nel set che il suo software si guadagna il posto. Nessuno dei due strumenti ha fatto tutto il lavoro, e scegliere quale si occupa di quale parte fa parte della pianificazione stessa.

Il piano è stato condiviso come link, esaminato e approvato nel browser, e la produzione è iniziata solo dopo l’approvazione scritta.

Il laboratorio

Progettazione della dima e progettazione protesica di Pantelis Xydas.

Vale la pena dirlo, e non solo per cortesia. In un caso come questo la progettazione della dima è l’intervento: la posizione di cinque pin di fissaggio, la tolleranza di tre componenti impilati e un provvisorio realizzato nel progetto definitivo e applicato lo stesso giorno sono decisioni di laboratorio, prese prima che qualcuno prenda in mano un manipolo. Avere quel lavoro internamente anziché in subappalto è il motivo per cui il set e il provvisorio concordano tra loro.

Flapless

L’intervento è stato eseguito flapless.

Vale la pena dire chiaramente che cosa significa qui, perché il lavoro full-arch immediato viene di solito immaginato come una procedura aperta, con scollamento e suture. In questo caso le estrazioni, otto osteotomie, otto impianti e un provvisorio fisso sono stati completati senza sollevare un lembo — periostio lasciato adeso, vascolarizzazione dell’osso crestale indisturbata e nessuna sutura in un’arcata appena bonificata dai denti coinvolti dalla parodontite.

Ciò è possibile solo perché la dima base è fissata all’osso con pin. Una dima a supporto mucoso non ha risposta alla comprimibilità della mucosa; il fissaggio all’osso elimina del tutto la questione ed è ciò che consente di fidarsi del resto del set.

Risultato

In una riga

Un mascellare superiore distrutto dalla parodontite bonificato, con impianti in otto siti e denti fissi in un’unica seduta — senza lembo, senza innesto e senza mai perdere il riferimento protesico da cui il piano era partito.