Volledige bovenkaak, acht implantaten, één afspraak.

De casus

Een volledige bovenkaak. Ernstige parodontitis had de resterende elementen in de bovenkaak mobiel gemaakt, en verscheidene waren al verloren gegaan. De kaak was niet element voor element te restaureren: wat er nog stond moest eruit, en de rehabilitatie moest vanaf het begin als één prothetische eenheid worden gepland.

Dat is de situatie waarvoor stackable mallen bestaan. Zodra elk element in de kaak verdwijnt, kan de mal niet langer op elementen worden geplaatst — en op het moment dat de elementen worden geëxtraheerd, is de referentie waarop het plan is gebouwd verdwenen. Alles na dat moment moet door de mal zelf worden gedragen.

Hoe de stack is opgebouwd

Een stackable set is niet één mal. Het is een opeenvolging waarin elke stap zijn positie erft van de voorgaande, zodat één registratie aan het begin alles bepaalt wat daarna komt.

De basis wordt met vijf fixatiepennen aan het bot gepind. Vanaf dat moment heeft de kaak een coördinatensysteem dat de extracties overleeft: de elementen kunnen eruit en de basis beweegt niet. Elke latere component plaatst op diezelfde basis.

De implantaatmal stackt op de basis en draagt het boorprotocol voor alle acht sites. De provisoriummal stackt daar vervolgens op — en dat is wat de occlusale positie van de restauratie van dezelfde dag aan het plan vastlegt in plaats van aan een inschatting in de stoel.

Een botreductiestap was hier niet nodig. De kaakwal werd genomen zoals hij was, wat de stack tot drie componenten verkort en een stap wegneemt waarop het prothetische vlak kan verschuiven.

Het punt van de opeenvolging is dat er halverwege de operatie niets opnieuw wordt geregistreerd. In een full-arch immediate casus is de dure fout niet één gehoekt implantaat — het is het halverwege verliezen van de prothetische referentie en die dan op het oog opnieuw opbouwen met de patiënt open voor u.

De verdeling

Acht implantaten, vier per zijde, en de twee zijden spiegelen elkaar exact:

16 · 14 · 13 · 11  |  21 · 23 · 24 · 26

Niets ter hoogte van de laterale incisieven, niets ter hoogte van de tweede premolaren. Die worden pontics. De implantaten staan waar het bot de moeite waard is om te gebruiken en waar de belasting gedragen wil worden — niet op elke elementpositie die de oude dentitie toevallig innam. Dat is het verschil tussen het plannen van een kaak en het één voor één vervangen van elementen.

De sinus, en wat daaraan is gedaan

De beperking in deze kaak was de verticale bothoogte onder de sinus maxillaris. De fixturelijst is de plek waar u dat kunt aflezen: site 26 kreeg een implantaat van Ø 8.0 × 7.0 mm en site 16 een van Ø 6.5 × 10 mm, tegenover Ø 4.5 × 13–15 mm door het front. Breed en kort aan beide posterieure uiteinden, lang en smal in het front.

Bij beide posterieure sites, 16 en 26, werd het implantaat gepland om te eindigen op het niveau van de sinusbodem — deze benaderend in plaats van erdoorheen gaand. Waar de apex de bodem raakte, werd het intacte membraan van Schneider licht omhoog getent. Het membraan werd niet geperforeerd en de bodem niet doorbroken: een gecontroleerde transcrestale elevatie, uitgevoerd op het moment van plaatsing.

Geen lateraal venster, geen biomateriaal, geen tweede operatiegebied, en geen genezingsperiode wachtend op een botaugmentatie voordat de kaak belast kon worden. De kleine ruimte die onder het geëleveerde membraan ontstaat, vult zich met een bloedstolsel en ossificeert vanzelf.

Dit is een gedocumenteerde benadering en geen improvisatie. Data uit systematische reviews over transcrestale elevatie zonder augmentatie rapporteren een gemiddelde endosinusale botwinst van ongeveer 2–4 mm met een implantaatoverleving van rond de 98% (Duan et al., J Periodontol 2017), en tienjaars prospectieve data rapporteren 3.0 ± 1.4 mm botwinst bij 100% overleving (Nedir et al.,
Clin Implant Dent Relat Res 2016). Augmentatiemateriaal wordt over het algemeen als optioneel beschouwd wanneer de beoogde elevatie minder dan ongeveer 2 mm bedraagt. De protrusie in de sinus blijft bij voorkeur binnen 4 mm — daarboven daalt de efficiëntie van de botvorming aanzienlijk (Yu et al.,
Int J Implant Dent 2021). Plannen tot aan de bodem in plaats van erdoorheen houdt een casus aan het conservatieve einde van dat bereik.

Het moet duidelijk gezegd worden dat dit nog steeds een sinusbodemelevatie is, met de planning, techniek en toestemming die daarbij horen. Membraanperforatie wordt in transcrestale series over een breed bereik gerapporteerd, ook bij zorgvuldig handelen, en verloopt vaak stil; membraanverdikking is de meest voorkomende radiografische bevinding waar een implantaatapex in de sinus uitsteekt (Ragucci et al., Int J Implant Dent 2019); en een grotere protrusiediepte is geassocieerd met odontogene sinusitis. Elke bovenkaak die op deze manier wordt gepland, wordt eerst beoordeeld op reeds bestaande sinuspathologie.

En precies daarom hoort de beslissing thuis in het plan en niet in de operatie. De apex bij de bodem stoppen in plaats van erdoorheen is alleen mogelijk voor iemand die al tot op een tiende millimeter weet hoeveel bot er onder elke posterieure site zit — en die de boor op de dag zelf op die diepte kan houden. Uit de vrije hand betekent deze anatomie een lateraal venster, een botaugmentatie en zes maanden vertraging voordat er iets belast kan worden. Gepland is het een korter implantaat met een grotere diameter, tot op de bodem geplaatst en diezelfde middag dragend voor een vast provisorium.

Systeem

Twee platforms, één casus

Deze casus werd gepland in beide systemen waarin wij werken, en de verdeling was bewust.

R2GATE verzorgde het prothetische voorwerk: het basisontwerp en de keuze van de abutments. SMOP verzorgde het ontwerp van de stackable mallen — de basis, de implantaatmal en de provisoriummal als één geregistreerde set.

Dat is de moeite waard om uit te schrijven in plaats van alleen beide namen te noemen, omdat het de vraag beantwoordt die een lezer werkelijk heeft. Als u met R2GATE werkt, zou u de eerste helft van deze casus herkennen als uw eigen werk. Als u met SMOP werkt, is de stack de plek waar uw software zijn plaats verdient. Geen van beide tools deed het hele werk, en kiezen welke tool welk deel doet, is zelf onderdeel van de planning.

Het plan werd gedeeld als link, in de browser beoordeeld en goedgekeurd, en de productie begon pas na schriftelijke goedkeuring.

Het laboratorium

Mal- en prothetisch ontwerp door Pantelis Xydas.

Het waard om te benoemen, en niet alleen uit beleefdheid. In een casus als deze is het ontwerp van de mal de operatie: de positie van vijf fixatiepennen, de tolerantie van drie gestackte componenten, en een provisorium gemaakt in het definitieve ontwerp en dezelfde dag geplaatst zijn laboratoriumbeslissingen, genomen voordat iemand een handstuk oppakt. Dat werk in eigen huis hebben in plaats van uitbesteed is de reden dat de stack en het provisorium met elkaar overeenkomen.

Flapless

De operatie werd flapless uitgevoerd.

Het is goed om duidelijk te zeggen wat dat hier betekent, omdat full-arch immediate werk gewoonlijk wordt voorgesteld als een open, opgeklapte, gehechte ingreep. In deze casus werden de extracties, acht osteotomieën, acht implantaten en een vast provisorium voltooid zonder een flap op te klappen — het periost bleef aangehecht, de bloedvoorziening naar het crestale bot ongestoord, en geen hechtingen in een kaak waaruit zojuist parodontaal aangedane elementen waren verwijderd.

Dat is alleen mogelijk omdat de basismal aan het bot is gepind. Een weefselgedragen mal heeft geen antwoord op de samendrukbaarheid van mucosa; botfixatie neemt die vraag volledig weg, en dat is wat maakt dat op de rest van de stack vertrouwd kan worden.

Resultaat

In één zin

Een parodontaal verwoeste bovenkaak leeggemaakt, in acht sites geïmplanteerd en in één afspraak van vaste tanden voorzien — zonder flap, zonder botaugmentatie, en zonder ooit de prothetische referentie te verliezen waarmee het plan begon.