Ολικός άνω φραγμός, οκτώ εμφυτεύματα, μία επίσκεψη.

Το περιστατικό

Ένας ολικός άνω φραγμός. Η βαριά περιοδοντίτιδα είχε αφήσει τα εναπομείναντα δόντια της άνω γνάθου κινητά, και αρκετά είχαν ήδη χαθεί. Ο φραγμός δεν ήταν αποκαταστάσιμος δόντι προς δόντι: ό,τι είχε απομείνει έπρεπε να βγει, και η αποκατάσταση έπρεπε να σχεδιαστεί ως μία ενιαία προσθετική ενότητα από την αρχή.

Αυτή ακριβώς είναι η κατάσταση για την οποία υπάρχουν οι στοιβαζόμενοι οδηγοί. Από τη στιγμή που κάθε δόντι του φραγμού πρόκειται να φύγει, ο οδηγός δεν μπορεί πλέον να εδραστεί σε δόντια — και τη στιγμή που τα δόντια εξάγονται, η αναφορά πάνω στην οποία χτίστηκε ο σχεδιασμός χάνεται. Όλα όσα ακολουθούν εκείνη τη στιγμή πρέπει να τα φέρει ο ίδιος ο οδηγός.

Πώς χτίστηκε το στοιβαζόμενο σετ

Ένα στοιβαζόμενο σετ δεν είναι ένας οδηγός. Είναι μια αλληλουχία στην οποία κάθε στάδιο κληρονομεί τη θέση του από το προηγούμενο, ώστε μία και μόνη συνταύτιση που λαμβάνεται στην αρχή να διέπει όλα όσα ακολουθούν.

Η βάση καθηλώνεται στο οστό με πέντε πείρους συγκράτησης. Από εκείνη τη στιγμή ο φραγμός διαθέτει ένα σύστημα συντεταγμένων που επιβιώνει των εξαγωγών: τα δόντια μπορούν να φύγουν και η βάση δεν μετακινείται. Κάθε επόμενο εξάρτημα εδράζεται πάνω στην ίδια αυτή βάση.

Ο οδηγός εμφυτευμάτων στοιβάζεται πάνω στη βάση και φέρει το πρωτόκολλο διάτρησης και για τις οκτώ θέσεις. Ο οδηγός προσωρινής αποκατάστασης στοιβάζεται με τη σειρά του πάνω σε αυτόν — και αυτό είναι που δένει τη συγκλεισιακή θέση της αυθημερόν αποκατάστασης στον σχεδιασμό και όχι σε μια εκτίμηση στην πολυθρόνα.

Εδώ δεν χρειάστηκε στάδιο οστικής μείωσης. Η ακρολοφία λήφθηκε όπως ήταν, κάτι που συντομεύει το στοιβαζόμενο σετ σε τρία εξαρτήματα και αφαιρεί ένα βήμα στο οποίο το προσθετικό επίπεδο μπορεί να παρεκκλίνει.

Το νόημα της αλληλουχίας είναι ότι τίποτα δεν επανασυνταυτίζεται στη μέση του χειρουργείου. Σε ένα άμεσο περιστατικό ολικού φραγμού το ακριβό σφάλμα δεν είναι ένα μεμονωμένο γωνιωμένο εμφύτευμα — είναι η απώλεια της προσθετικής αναφοράς στα μισά της διαδρομής και η ανακατασκευή της με το μάτι, με τον ασθενή ανοιχτό μπροστά σας.

Η κατανομή

Οκτώ εμφυτεύματα, τέσσερα ανά πλευρά, και οι δύο πλευρές είναι ακριβώς κατοπτρικές:

16 · 14 · 13 · 11  |  21 · 23 · 24 · 26

Τίποτα στους πλάγιους τομείς, τίποτα στους δεύτερους προγομφίους. Αυτά γίνονται γεφυρώματα. Τα εμφυτεύματα τοποθετούνται εκεί όπου το οστό αξίζει να χρησιμοποιηθεί και εκεί όπου θέλει να μεταφερθεί η φόρτιση — όχι σε κάθε θέση δοντιού που έτυχε να καταλαμβάνει η παλιά οδοντοφυΐα. Αυτή είναι η διαφορά ανάμεσα στο να σχεδιάζεις έναν φραγμό και στο να αντικαθιστάς δόντια ένα προς ένα.

Το ιγμόρειο, και τι έγινε γι' αυτό

Ο περιορισμός σε αυτόν τον φραγμό ήταν το κατακόρυφο ύψος οστού κάτω από τα ιγμόρεια. Ο κατάλογος των εμφυτευμάτων είναι το σημείο όπου μπορείτε να το διαβάσετε: η θέση 26 δέχτηκε εμφύτευμα Ø 8.0 × 7.0 mm και η θέση 16 ένα Ø 6.5 × 10 mm, έναντι Ø 4.5 × 13–15 mm στην πρόσθια περιοχή. Πλατιά και κοντά και στα δύο οπίσθια άκρα, μακριά και στενά μπροστά.

Και στις δύο οπίσθιες θέσεις, 16 και 26, το εμφύτευμα σχεδιάστηκε να καταλήγει στο επίπεδο του εδάφους του ιγμορείου — να το προσεγγίζει αντί να το διαπερνά. Εκεί όπου η κορυφή συνάντησε το έδαφος, η ακέραιη μεμβράνη του Schneider ανυψώθηκε ελαφρά προς τα πάνω. Η μεμβράνη δεν διατρήθηκε και το έδαφος δεν διασπάστηκε: μια ελεγχόμενη διακορυφαία ανύψωση που πραγματοποιήθηκε τη στιγμή της τοποθέτησης.

Χωρίς πλάγιο παράθυρο, χωρίς βιοϋλικό, χωρίς δεύτερο χειρουργικό πεδίο, και χωρίς περίοδο επούλωσης εν αναμονή μοσχεύματος πριν μπορέσει να φορτιστεί ο φραγμός. Ο μικρός χώρος που δημιουργείται κάτω από την ανυψωμένη μεμβράνη γεμίζει με θρόμβο αίματος και οστεοποιείται από μόνος του.

Πρόκειται για τεκμηριωμένη προσέγγιση και όχι για αυτοσχεδιασμό. Δεδομένα συστηματικών ανασκοπήσεων για τη διακορυφαία ανύψωση χωρίς μόσχευμα αναφέρουν μέσο ενδο-ιγμόρειο οστικό κέρδος περίπου 2–4 mm με επιβίωση εμφυτευμάτων γύρω στο 98% (Duan et al., J Periodontol 2017), και δεκαετή προοπτικά δεδομένα αναφέρουν οστικό κέρδος 3.0 ± 1.4 mm με 100% επιβίωση (Nedir et al.,
Clin Implant Dent Relat Res 2016). Το μοσχευματικό υλικό θεωρείται γενικά προαιρετικό όταν η επιδιωκόμενη ανύψωση είναι μικρότερη από περίπου 2 mm. Η προβολή μέσα στο ιγμόρειο είναι προτιμότερο να παραμένει εντός 4 mm — πέραν αυτού, η αποδοτικότητα της οστεογένεσης μειώνεται σημαντικά (Yu et al.,
Int J Implant Dent 2021). Ο σχεδιασμός έως το έδαφος και όχι πέρα από αυτό κρατά ένα περιστατικό στο συντηρητικό άκρο αυτού του εύρους.

Πρέπει να λεχθεί καθαρά ότι αυτό εξακολουθεί να είναι ανύψωση του εδάφους του ιγμορείου, με τον σχεδιασμό, την τεχνική και τη συγκατάθεση που αυτό συνεπάγεται. Η διάτρηση της μεμβράνης αναφέρεται σε ευρύ φάσμα στις διακορυφαίες σειρές ακόμη και σε προσεκτικά χέρια και συχνά είναι σιωπηλή· η πάχυνση της μεμβράνης είναι το συχνότερο ακτινογραφικό εύρημα όπου η κορυφή του εμφυτεύματος προβάλλει μέσα στο ιγμόρειο (Ragucci et al., Int J Implant Dent 2019)· και το μεγαλύτερο βάθος προβολής έχει συσχετιστεί με οδοντογενή ιγμορίτιδα. Κάθε άνω γνάθος που σχεδιάζεται με αυτόν τον τρόπο ελέγχεται πρώτα για προϋπάρχουσα νόσο του ιγμορείου.

Ακριβώς γι’ αυτό η απόφαση ανήκει στον σχεδιασμό και όχι στο χειρουργείο. Το να σταματήσει η κορυφή στο έδαφος και όχι μέσα από αυτό είναι δυνατό μόνο για κάποιον που ήδη γνωρίζει, με ακρίβεια δέκατου του χιλιοστού, πόσο οστό υπάρχει κάτω από κάθε οπίσθια θέση — και που μπορεί να κρατήσει το τρυπάνι σε αυτό το βάθος την ημέρα του χειρουργείου. Με ελεύθερο χέρι, αυτή η ανατομία σημαίνει πλάγιο παράθυρο, μόσχευμα και εξάμηνη καθυστέρηση πριν μπορέσει να φορτιστεί οτιδήποτε. Σχεδιασμένη, σημαίνει ένα κοντύτερο εμφύτευμα μεγαλύτερης διαμέτρου, εδρασμένο έως το έδαφος και να φέρει σταθερή προσωρινή αποκατάσταση το ίδιο απόγευμα.

Σύστημα

Δύο πλατφόρμες, ένα περιστατικό

Αυτό το περιστατικό σχεδιάστηκε και στις δύο πλατφόρμες στις οποίες δουλεύουμε, και ο διαχωρισμός ήταν σκόπιμος.

R2GATE ανέλαβε την προσθετική προεργασία: τον βασικό σχεδιασμό και την επιλογή των κολοβωμάτων. SMOP ανέλαβε τη σχεδίαση του στοιβαζόμενου οδηγού — τη βάση, τον οδηγό εμφυτευμάτων και τον οδηγό προσωρινής αποκατάστασης ως ένα ενιαίο συνταυτισμένο σετ.

Αυτό αξίζει να διατυπωθεί αναλυτικά αντί να αναφερθούν απλώς και τα δύο ονόματα, επειδή απαντά στο ερώτημα που έχει πραγματικά ο αναγνώστης. Αν δουλεύετε σε R2GATE, θα αναγνωρίζατε το πρώτο μισό αυτού του περιστατικού ως δική σας δουλειά. Αν δουλεύετε σε SMOP, το στοιβαζόμενο σετ είναι εκεί όπου το λογισμικό σας κερδίζει τη θέση του. Κανένα από τα δύο εργαλεία δεν έκανε ολόκληρη τη δουλειά, και η επιλογή του ποιο κάνει ποιο μέρος είναι από μόνη της κομμάτι του σχεδιασμού.

Ο σχεδιασμός κοινοποιήθηκε ως σύνδεσμος, ελέγχθηκε και εγκρίθηκε μέσα στον browser, και η κατασκευή ξεκίνησε μόνο μετά από γραπτή έγκριση.

Το εργαστήριο

Σχεδίαση οδηγού και προσθετικός σχεδιασμός από τον Pantelis Xydas.

Αξίζει να αναφερθεί, και όχι μόνο από ευγένεια. Σε ένα τέτοιο περιστατικό η σχεδίαση του οδηγού είναι το χειρουργείο: η θέση πέντε πείρων συγκράτησης, η ανοχή τριών στοιβαγμένων εξαρτημάτων και μια προσωρινή αποκατάσταση φτιαγμένη στον τελικό σχεδιασμό και τοποθετημένη την ίδια ημέρα είναι εργαστηριακές αποφάσεις, που λαμβάνονται πριν πιάσει κανείς χειρολαβή. Το να γίνεται αυτή η δουλειά εσωτερικά αντί να ανατίθεται σε τρίτους είναι ο λόγος που το στοιβαζόμενο σετ και η προσωρινή αποκατάσταση συμφωνούν μεταξύ τους.

Χωρίς κρημνό

Το χειρουργείο έγινε χωρίς κρημνό.

Αξίζει να δηλωθεί καθαρά τι σημαίνει αυτό εδώ, επειδή η άμεση εργασία ολικού φραγμού συνήθως απεικονίζεται ως ανοικτή επέμβαση με ανάταση και ράμματα. Σε αυτό το περιστατικό οι εξαγωγές, οκτώ οστεοτομίες, οκτώ εμφυτεύματα και μια σταθερή προσωρινή αποκατάσταση ολοκληρώθηκαν χωρίς ανάταση κρημνού — με το περιόστεο να παραμένει προσκολλημένο, την αιμάτωση του οστού της ακρολοφίας ανέπαφη, και χωρίς ράμματα σε έναν φραγμό από τον οποίο μόλις είχαν αφαιρεθεί δόντια με περιοδοντική συμμετοχή.

Αυτό είναι εφικτό μόνο επειδή ο οδηγός βάσης είναι καθηλωμένος στο οστό με πείρους. Ένας οδηγός που φέρεται από τους ιστούς δεν έχει απάντηση στη συμπιεστότητα του βλεννογόνου· η οστική καθήλωση αφαιρεί εντελώς το ερώτημα, και είναι αυτό που επιτρέπει να εμπιστευτεί κανείς το υπόλοιπο στοιβαζόμενο σετ.

Αποτέλεσμα

Με μια φράση

Μια περιοδοντικά κατεστραμμένη άνω γνάθος καθαρίστηκε, δέχτηκε εμφυτεύματα σε οκτώ θέσεις και πήρε σταθερά δόντια σε ένα ραντεβού — χωρίς κρημνό, χωρίς μόσχευμα, και χωρίς να χαθεί ποτέ η προσθετική αναφορά από την οποία ξεκίνησε ο σχεδιασμός.