Цяла горна дъга, осем импланта, едно посещение.

Случаят

Цяла горна дъга. Тежък пародонтит беше оставил останалите максиларни зъби подвижни, а няколко вече липсваха. Дъгата не подлежеше на възстановяване зъб по зъб: останалото трябваше да бъде извадено, а рехабилитацията трябваше да бъде планирана като една протетична единица от самото начало.

Това е ситуацията, заради която съществуват стакируемите шаблони. Щом всеки зъб в дъгата си отива, шаблонът вече не може да ляга върху зъби — и в момента, в който зъбите бъдат екстрахирани, отправната точка, върху която е изграден планът, изчезва. Всичко след този момент трябва да бъде носено от самия шаблон.

Как беше изграден стекът

Стакируемият комплект не е един шаблон. Той е последователност, в която всеки етап наследява позицията си от предходния, така че една-единствена регистрация, направена в началото, управлява всичко следващо.

Базата е фиксирана към костта с пет фиксиращи пина. От този момент дъгата има координатна система, която преживява екстракциите: зъбите могат да си отидат, а базата не помръдва. Всеки следващ компонент ляга върху същата тази база.

Имплантният шаблон се наслагва върху базата и носи фрезовия протокол за всичките осем позиции. Шаблонът за временната конструкция на свой ред се наслагва върху него — което фиксира оклузалната позиция на възстановяването от същия ден към плана, а не към преценка на стола.

Тук не беше необходим етап на костна редукция. Гребенът беше приет такъв, какъвто е, което скъсява стека до три компонента и премахва стъпка, на която протетичната равнина може да се отклони.

Смисълът на последователността е, че нищо не се регистрира наново по време на операцията. При незабавен случай за цяла дъга скъпата грешка не е един ангулиран имплант — тя е загубата на протетичната отправна точка по средата и възстановяването ѝ на око с отворен пациент пред Вас.

Разпределението

Осем импланта, по четири от страна, и двете страни се огледават точно:

16 · 14 · 13 · 11  |  21 · 23 · 24 · 26

Нищо при латералните резци, нищо при вторите премолари. Те стават понтици. Имплантите стоят там, където костта си струва да бъде използвана и където натоварването иска да бъде носено — а не на всяка зъбна позиция, която старото съзъбие случайно е заемало. Това е разликата между планиране на дъга и заместване на зъби един по един.

Синусът и какво беше направено по въпроса

Ограничението в тази дъга беше вертикалната костна височина под максиларните синуси. Списъкът с фикстурите е мястото, където може да се прочете: позиция 26 прие имплант Ø 8.0 × 7.0 mm, а позиция 16 прие Ø 6.5 × 10 mm, срещу Ø 4.5 × 13–15 mm във фронталната област. Широки и къси в двата дистални края, дълги и тесни отпред.

И на двете дистални позиции, 16 и 26, имплантът беше планиран да завърши на нивото на синусовото дъно — приближавайки го, вместо да преминава през него. Там, където апексът достигна дъното, интактната Шнайдерова мембрана беше повдигната леко нагоре. Мембраната не беше перфорирана и дъното не беше пробито: контролирана транскрестална елевация, извършена в момента на поставянето.

Без латерален прозорец, без биоматериал, без второ оперативно поле и без период на зарастване в очакване на графт, преди дъгата да може да бъде натоварена. Малкото пространство, създадено под повдигнатата мембрана, се изпълва с кръвен съсирек и осифицира само.

Това е документиран подход, а не импровизация. Данни от систематични обзори за транскрестална елевация без графт съобщават за среден ендосинусов костен прираст от около 2–4 mm при преживяемост на имплантите около 98% (Duan et al., J Periodontol 2017), а десетгодишни проспективни данни съобщават за 3.0 ± 1.4 mm костен прираст при 100% преживяемост (Nedir et al.,
Clin Implant Dent Relat Res 2016). Графт материалът обикновено се смята за незадължителен, когато планираната елевация е под около 2 mm. Протрузията в синуса е най-добре да се задържи в рамките на 4 mm — отвъд това ефективността на костообразуването спада значително (Yu et al.,
Int J Implant Dent 2021). Планирането до дъното, а не отвъд него, задържа случая в консервативния край на този диапазон.

Трябва да се каже ясно, че това все още е елевация на синусовото дъно, с планирането, техниката и съгласието, които тя предполага. Перфорация на мембраната се съобщава в широк диапазон в транскресталните серии дори при внимателно изпълнение и често е безсимптомна; задебеляването на мембраната е най-честата рентгенова находка там, където апексът на импланта протрудира в синуса (Ragucci et al., Int J Implant Dent 2019); а по-голямата дълбочина на протрузия е свързвана с одонтогенен синузит. Всяка максила, планирана по този начин, първо се оценява за предшестващо синусово заболяване.

Точно затова решението принадлежи на плана, а не на операцията. Спирането на апекса при дъното, вместо през него, е възможно само за някой, който вече знае, до една десета от милиметъра, колко кост стои под всяка дистална позиция — и който може да задържи фрезата на тази дълбочина в деня на операцията. Свободноръчно тази анатомия е латерален прозорец, графт и шест месеца забавяне, преди каквото и да е да може да бъде натоварено. Планирана, тя е по-къс имплант с по-голям диаметър, поставен до дъното и носещ фиксирана временна конструкция в същия следобед.

Система

Две платформи, един случай

Този случай беше планиран в двете системи, с които работим, и разделението беше умишлено.

R2GATE извърши протетичната подготовка: основния дизайн и избора на абатмънти. SMOP извърши проектирането на стакируемия шаблон — базата, имплантния шаблон и шаблона за временната конструкция като един регистриран комплект.

Това си струва да бъде изписано, вместо просто да се изброят двете имена, защото отговаря на въпроса, който читателят действително има. Ако работите с R2GATE, бихте разпознали първата половина на този случай като своя собствена работа. Ако работите със SMOP, стекът е там, където Вашият софтуер си заслужава мястото. Нито един от двата инструмента не свърши цялата работа, а изборът кой коя част върши е сам по себе си част от планирането.

Планът беше споделен като връзка, прегледан и одобрен в браузъра, а производството започна едва след писмено одобрение.

Лабораторията

Дизайн на шаблона и протетичен дизайн от Pantelis Xydas.

Струва си да бъде назовано, и не само от учтивост. При случай като този дизайнът на шаблона е операцията: позицията на пет фиксиращи пина, толерансът на три наслагани компонента и временна конструкция, изработена в окончателния дизайн и поставена в същия ден, са лабораторни решения, взети преди някой да е взел наконечник в ръка. Това, че тази работа се извършва вътрешно, а не се възлага на подизпълнител, е причината стекът и временната конструкция да си съответстват.

Безламбово

Операцията беше извършена безламбово.

Струва си да се каже ясно какво означава това тук, защото незабавната работа за цяла дъга обикновено се представя като отворена процедура с отпрепариране и шевове. В този случай екстракциите, осем остеотомии, осем импланта и фиксирана временна конструкция бяха завършени без повдигане на ламбо — периостът остана прикрепен, кръвоснабдяването на кресталната кост необезпокоено, и без шевове в дъга, от която току-що бяха отстранени пародонтално засегнати зъби.

Това е възможно само защото базовият шаблон е фиксиран с пинове към костта. Шаблон с опора върху тъканта няма отговор на компресируемостта на лигавицата; фиксацията към костта премахва въпроса изцяло и именно тя позволява на останалата част от стека да се има доверие.

Резултат

В едно изречение

Пародонтално разрушена максила, освободена от зъби, имплантирана в осем позиции и снабдена с фиксирани зъби в едно посещение — без ламбо, без графт и без нито веднъж да се изгуби протетичната отправна точка, от която планът тръгна.