Tre impianti, quadrante superiore destro.

Il caso

Uno spazio edentulo intercalato di tre elementi nel quadrante superiore destro: canino, primo premolare e secondo premolare — FDI 13, 14 e 15 — tutti mancanti, riabilitati con tre impianti.

Il pavimento del seno mascellare è basso sui siti posteriori. Questo rende la profondità il vincolo che governa il caso: c’è spazio per gli impianti, ma poco margine di errore in direzione apicale. Fissare la profondità nel piano, e mantenerla con una dima che non può risalire, è ciò che trasforma tutto questo da una valutazione fatta a mano libera sotto irrigazione a un numero deciso in fase di pianificazione.

Perché questa dima

Due elementi hanno guidato la progettazione.

La campata. Tre denti mancanti consecutivi lasciano la parte centrale della dima senza nulla al di sotto. Una dima che appoggia solo sui denti pilastro alle due estremità si comporta come un ponte sotto carico, e qualsiasi flessione si trasferisce direttamente nell’osteotomia come errore angolare. Aggiungere il supporto mucoso lungo la cresta edentula elimina quella flessione. I denti residui continuano a dare alla dima la sua posizione di appoggio e il suo riferimento rotazionale; la cresta le impedisce di deformarsi tra di essi.

Verifica. Una dima aperta lascia l’osteotomia visibile mentre viene eseguita. Può verificare che la fresa stia lavorando dove il piano l’ha collocata, irrigare direttamente nel sito anziché affidarsi al refrigerante che deve farsi strada dentro una boccola chiusa, e controllare che la dima sia completamente in appoggio nel momento in cui conta, anziché dedurlo dall’esterno.

Flapless

L’intervento è stato eseguito flapless — nessuna incisione, nessuno scollamento, nessuna sutura.

È qui che il supporto ibrido dimostra il suo valore. L’obiezione ricorrente all’operare flapless attraverso una dima che appoggia sulla mucosa è che la mucosa è comprimibile: si preme la dima verso il basso ed essa si assesta un po’ più in profondità di quanto facesse sul modello, e quell’errore si trasferisce direttamente nella profondità implantare in un caso in cui il pavimento del seno ha già fissato il limite. Una dima sostenuta solo dal tessuto non può dirle con quanta forza ha premuto.

Qui non deve farlo. Sono i denti residui mesiali e distali allo spazio edentulo a determinare la posizione di appoggio — sono rigidi, non possono comprimersi, e la dima o si assesta su di essi o non lo fa. Il contatto con la cresta lungo la campata serve a impedire che la dima si fletta tra quei due appoggi, non a determinare quanto in profondità si posiziona.
Il supporto dentale fissa la dimensione verticale; il supporto mucoso elimina la flessione. È questa combinazione a rendere difendibile l’inserimento di tre impianti sotto un seno senza mai vedere l’osso.

Gli impianti

Risultato

Pianificato, poi inserito

Un piano è un’affermazione. La radiografia post-operatoria è il punto in cui quell’affermazione trova conferma oppure no — ed è l’unica parte di un caso guidato che un collega scettico accetterà davvero come prova.

Eccoli quindi affiancati: gli stessi tre siti, la stessa anatomia, prima come previsti e poi come realizzati. Tre impianti a 13, 14 e 15, ciascuno inserito alla profondità indicata dal piano, l’impianto posteriore che si arresta prima del pavimento del seno esattamente dove gli era stato imposto, gli abutment multi-unit in posizione e pronti a sostenere il provvisorio lo stesso giorno. Per ottenerlo non è stato sollevato alcun lembo.

In una riga

Tre impianti in osso mascellare posteriore morbido sotto un seno basso, inseriti attraverso una dima senza sollevare un lembo, e in funzione lo stesso giorno — perché la profondità, l’asse e la piattaforma protesica erano già stati definiti sullo schermo prima che il paziente si sedesse in poltrona.